Infectia cu citomegalovirus

Citomegalovirusul (cytomegalovirus) face parte din familia Herpesvirusurilor. Citomegalovirusul este un virus care afecteaza in special nou-nascutii si persoanele transplantate. Este un factor important de mortalitate si morbiditate la:

• persoanele imunocompromise
• pacientii HIV-SIDA
• persoanele aflate sub terapie imunosupresoare
• cei cu afectiuni hematologice maligne.

Infectia cu citomegalovirus determina numeroase afectiuni inclusiv boli inflamatorii si este raspunzutor de decesul precoce la varstnici.

Dupa infectia primara, citomegalovirusul ramane latent in multe organe, putandu-se reactiva mai tarziu in timpul unui episod de imunosupresie severa. O mare parte a populatiei este purtatoare a virusului aflat in stare dormanta si care se poate reactiva in conditii de imunosupresie.

Reactivarea citomegalovirusului se poate produce la pacientii traumatizati, aflati in sepsis, soc, la arsi, cirotici sau la alti pacienti aflati in sectiile de terapie intensiva.

Citomegalovirusul ramane latent in celulele precursoare din maduva osoasa si se replica in numeroase celule si tesuturi. Virusul codifica mai multe proteine care interfera cu sistemul de histocompatibilitate HLA I si cu celulele natural killer si intervine in ciclul celular inhiband apoptoza celulara si moduland ciclul inflamator, inclusiv calea metaloproteinazei si a moleculelor de adeziune celulara.

Epidemiologie

infectia cu citomegalovirus este endemica in cele mai multe regiuni ale lumii prevalenta fiind intre 30% si 100%. Infectia este asimptomatica la persoanele imunocompetente si devine manifesta la cei imunocompromisi.

Prevalenta virusului la pacientii din sectia de terapie intensiva este de 0-35%. Activarea infectiei la acesti pacienti prelungeste perioada internarii pe sectia de terapie intensiva si creste durata ventilarii mecanice. Insuficienta renala si corticoterapia sunt mai mari la pacientii cu citomegalovirus. Mortalitatea este mai ridicata in randul pacientilor infectati.

Patogeneza

Infectia primara cu citomegalovirus nu reprezinta o amenintare pentru persoanele imunocomopetente. Virusul se manifesta la persoanele imunocompromise sau la cele care trec printr-un episod traumatizant acut la care virusul dormant se poate reactiva.

Citomegalovirusul ramane latent in numeroase celule:

• monocite
• celulele precursoare hematopoietice CD34+
• celulele endoteliale.

Virusul este prevazut cu mecanisme care il ascund de sistemul imun si ii confera persistenta in celulele gazdei.

La persoanele sanatoase limfocitele T si natural killer controleaza infectia cu citomegalovirus, reactivarea fiind rara.

Replicarea virusului determina leziuni tisulare prin antrenarea citokinelor proinflamatorii care produc inflamatie cronica si pot exacerba afectiuni preexistente ale gazdei cum sunt bolile inflamatorii intestinale.

Infectia cu citomegalovirus determina un status procoagulant in tesuturile gazdei datorita capacitatii sale de a invada direct celulele endoteliului vascular. In plus, determina activarea celulelor vasculare care cresc expresia moleculelor de adeziune. Moleculele de adeziune atrag trombocitele si leucocitele, intretinand statusul procoagulant. Consecinta este reprezentata de evenimentele trombotice ale gazdei. Virusul inhiba celulele progenitoare hematopoietice si astfel suprima hematopoieza.

Citomegalovirusul poate stimula sistemul imun, determinand astfel reactia de reject a grefei.

Complicatii

La persoanele imunocompromise citomegalovirusul este responsabil de multe afectiuni. Infectia congenitala cu citomegalovirus determina:

• microcefalie cu retard mintal
• tulburari de auz pana la surzenie.

La pacientii transplantati determina:

• hepatita
• pneumonie
• afectiuni gastro-intestinale.

Dintre efectele indirecte putem aminti rejectul de grefa, in special agravarea bolii coronariene dupa transplantul cardiac. Pacientii infectati cu HIV dezvolta retinita cu citomegalovirus cand numarul limfocitelor CD4 scade sub 50/UI.

Manifestari clinice

Citomegalovirusul afecteaza numeroase organe, de aceea manifestarile clinice pot fi in contextul:

• pneumoniei interstitiale
• afectiunilor hematologice
• hepatitei
• gastroenteritei
• colitei
• miocarditei
• meningoencefalitei
• uveitei
• retinitei etc.

Aceste menifestari sunt rare la persoanele imunocompetente.

Un studiu a decelat prezenta virusului la:

• 71% dintre pacientii transplantati
• 45% dintre pacientii cu afectiuni hepatice cronice
• 20% dintre cei cu insuficienta hepatica acuta.

Citomegalovirusul poate determina tromboza de vena porta. Colita este o alta afectiune care poate aparea avand drept manifestare diareea.

Diagnostic

Metodele conventionale pentru diagnosticul infectiei cu citomegalovirus sunt:

• izolarea virusului din cultura
• decelarea serologica a anticorpilor specifici si a antigenului pp65
• metoda moleculara de detectie a ADN-ului viral.

Aceste metode de diagnostic sunt rapide. Antigenul pp65 se izoleaza din leucocitele din sangele periferic, iar PCR se realizeaza pe baza probei de sange sau din leucocitele din sangele periferic pentru detectia ADN-ului viral.

Pentru confirmarea diagnosticului infectiei cu citomegalovirus semnele clinice trebuie asociate cu metode suplimentare de diagnostic cum sunt decelarea virusului la nivel tisular in urma realizarii examenului histopatologic. Citomegalovirusul determina efecte citopatice tipice cum este citomegalia (cresterea dimensiunii celulei la aproximativ 25-35 μm cu continut bazofilic intranuclear inconjurat de un halou luminos asociat cu aglomeratii de incluziuni intracitoplasmatice).

Imunohistochimia folosind anticorpi monoclonali si realizand hibridizarea ADN-ului in situ pe piesele de tesut bioptic creste sensibilitatea diagnosticului histopatologic.

Diagnosticul afectiunii gastro-intestinale determinata de citomegalovirus si al pneumoniei care sunt cele mai frecvente afectiuni in contextul infectiei virale se realizeaza pe baza culturilor din materii fecale, testelor de imunofluorescenta pentru detectarea anticorpilor si citologiei.

Tratament

Se administreaza medicamente antivirale cum sunt ganciclovir sau foscarnet in doza de atac timp de 2-3 saptamani si se continua cu doza de intretinere pentru inca 3-4 saptamani.

Tratamentul se mentine pana la disparitia simptomatologiei si negativarea incarcaturii virale. La pacientii imunocompromisi tratamentul se administreaza pentru o perioada mai indelungata si se monitorizeaza viremia.

Pentru afectiunea gastro-intestinala se administreaza doar agentii antivirali. Pneumonia cu citomegalovirus se trateaza cu imunoglobuline intravenos.

Infectia congenitala cu citomegalovirus

Studiile arata ca intre 40% si 60% dintre femeile insarcinate in momentul conceptiei sunt susceptibile pentru infectia cu citomegalovirus. Dintre acestea doar 1-4% fac infectia in timpul sarcinii. Aproximativ 40% pana la 50% dintre femeile infectate transmit infectia fatului.

Cea mai mica rata de transmitere a infectiei este in primul trimestru (35%), iar odata cu progresia sarcinii rata de transmitere creste, ajungand pana la 73% la femeile care dobandesc infectia in ultimul trimestru.

Dintre copiii infectati in utero, aproximativ o treime prezinta afectare cerebrala severa. Studiile au aratat ca in timpul sarcinii anticorpi indreptati impotriva citomegalovirusului actioneaza asupra placentei care devine disfunctionala. Reducerea oxigenului si nutrientilor la acest nivel are drept rezultatat afectarea dezvoltarii fatului.

Simptomatologia pe care o dezvolta copilul la nastere nu se datoreaza efectului direct al virusului asupra copilului, ci mai degraba alterarii placentei si diminuarii nivelului de oxigen si nutrienti necesari dezvoltarii fatului.

Multe dintre manifestarile infectiei congenitale precum intarzierea de crestere, afectarea hepatica, anomaliile hematopoietice si splenomegalia se pot remite in primele luni de viata prin oxigenoterapie si nutritie adecvata.

Multi dintre copiii nascuti din mame seropozitive sunt asimptomatici si se dezvolta normal in ciuda viremiei in utero si postnatal si revarsarii virale in urina si saliva mai multi ani dupa nastere.

Purpura la acesti copii este produsa de hematopoieza extramedulara care indica hipoxie intrauterina. Hepatomegalia apare prin obstructie biliara care este secundara hematopoiezei extramedulare si congestiei eritrocitare, responsabila si de splenomegalie.

Factorul de risc major pentru infectarea mamei cu citomegalovirus pe perioada sarcinii este contactul prelungit cu un copil mai mic de 3 ani, asa cum se intampla daca mama are copil de varsta mica sau daca lucreaza intr-o gradinita sau in centre de ingrijire pentru copii.

Citomegalovirusul se poate transmite in utero, prin lapte sau prin contact cu alti copii. Copiii care au mai putin de doi ani cand fac infectia, au virusul in urina si saliva timp de 6-42 de luni. In SUA peste 25% dintre copiii din centrele de ingrijire ale caror mame sunt seronegative fac infectia.

Citomegalovirusul nu se transmite doar in urma contactului cu un copil mai mic de trei ani care are virusul ci si prin contact sexual la nivelul mucoasei vaginale fapt pentru care femeile in timpul sarcinii trebuie sa foloseasca prezervativ ca mijloc de protectie impotriva agentilor care afecteaza fatul.

Diagnostic serologic

Gold standardul diagnostic este reprezentat de dozarea anticorpilor IgG anticitomegalovirus la mama. Dozarea anticorpilor la mama are sensibilitate si specificitate crescuta de 100%.

Se mai pot doza anticorpii IgM in serul mamei. Metoda nu este suficient de specifica intrucat anticorpii IgM anticitomegalovirus nu apar doar in infectia primara ci si in reactivari si reinfectii. Astfel dozarea anticorpilor IgM poate avea rezultate fals pozitive. Dupa infectia primara anticorpii IgM prezinta varfuri la 3 si 6 luni si pot persista in ser pana la 12 luni. Astfel o singura dozare a anticorpilor IgM anticitomegalovirus nu pune diagnosticul de infectie cu citomegalovirus.

Diagnosticul infectiei fetale pe baza lichidului amniotic

Este cel mai bun test pentru diagnosticul infectiei intrauterine si presupune detectarea citomegalovirusului in lichidul amniotic din care se fac culturi sau se invesgheaza prin tehnica PCR.

Amniocenteza are sensibilitate de 100% in diagnosticul infectiei congenitale cu citomegalovirus. Rezultatele fals negative apar cand copilul face infectia dupa ce s-a realizat amniocenteza, iar rezultatele fals pozitive se datoreaza contaminarii lichidului amniotic. Pentru o acuratete maxima a diagnosticului trebuie realizate atat cultura din lichidul amniotic cat si metoda PCR.

Indicatorii placentari ai infectiei cu citomegalovirus

Pentru fetusii infectati cu citomegalovirus ecografia este investigatia care evalueaza anomaliile fetale si hiperplazia placentei.

Intr-un studiu au fost evaluate 93 de femei cu infectie primara si 73 de femei seropozitive insarcinate fara infectie primara carora li s-a realizat ecografie placentara. Femeile cu infectie primara si nou-nascut cu citomegalovirus au avut hiperplazie de placenta mai semnificativa comparativ cu femeile cu infectie primara si nou-nascuti sanatosi.

Recomandari pentru femeile seronegative pe perioada sarcinii

Studiile au evidentiat eficienta masurilor de igiena pe perioada sarcinii pentru preventia infectiei cu citomegalovirus, mai ales pentru o femeie care are un copil de varsta mica.

Recomandarile pentru femeile seronegative sunt urmatoarele:

• investigarea copiilor cu varsta sub 3 ani pentru citomegalovirus
•  spalarea mainilor cu apa si sapun dupa schimbarea scutecelor si hainelor copiilor, dupa hranirea si imbaierea copilului, dupa stergerea nasului si dupa realizarea igienei orale a copilului, dupa contactul cu jucariile copilului, cu suzeta sau periuta de dinti
• sa nu foloseasca ceasca, farfuria copilului, periuta de dinti; sa nu sarute copilul pe sau in apropierea gurii, sa nu foloseasca prosopul copilului.

Screeningul serologic al femeilor insarcinate pentru citomegalovirus trebuie realizat pentru identificarea femeilor cu infectie primara inainte de contaminarea fatului. La aceste femei imunizarea pasiva prompta poate preveni infectia fetala.

Hiperimunizarea mamei

Preventia infectiei fetala se realizeaza prin administrarea de imunoglobuline in titru crescut. Intr-un studiu in care au fost incluse 181 de femei insarcinate cu infectie primara cu citomegalovirus, asimptomatice care au fost descoperite in urma screeningului serologic s-au administrat pentru imunizare imunoglobuline (100 U/Kg) lunar pana la nastere.

Dintre cele 126 de femei care nu au primit imunoglobuline 56% nu au nascut copii infectati fata de 16% dintre cele 37 de femei imunizate profilactic. Eficienta imunizarii este posibil sa fie mai mare fata de rezultatul oferit de acest studiu intrucat o parte dintre copiii nascuti din mame imunizate este posibil sa se fi infectat inaintea imunizarii.

Femeile care sunt imunizate natural inaintea sarcinii in urma unei infectii au rata redusa de transmitere a infectiei cu citomegalovirus fatului.

In acelasi studiu s-a realizat hiperimunizare pasiva (cu Cytogam) la femei ai caror fetusi au facut infectia. Dintre cele 45 de femei inrolate in studiu 31 de femei au acceptat imunizarea. Celelalte 14 au refuzat, 7 dintre ele dand nastere la copii cu infectie simptomatica. In schimb doar una dintre cele 31 de femei imunizate a dat nastere unui copil bolnav.

Dupa infectia primara hiperimunizarea a determinat reducerea ingrosarii placentei, reducerea inflamatiei placentare si a incarcaturii virale placentare. Hiperimunizarea se realizeaza in sarcina de mult timp fara a se inregistra efecte toxice.

Profilaxia infectiei cu citomegalovirus in transplantul de celule stem

Pentru reducerea riscului de transmisie a infectiei cu citomegalovirus prin intermediul transfuziei se iau urmatoarele masuri:

• se realizeaza transfuzii doar de la donorii seronegativi
• se realizeaza filtrarea sangelui de leucocite.

Terapia profilactica se initiaza odata ce este detectat antigenul pp65 sau ADN si ARNm viral. ADNul este monitorizat continuu insa nu exista un prag in cazul infectiei cu citomegalovirus.

Ganciclovirul este cel mai folosit in terapia de preventie, iar foscarnet este un medicament folosit in a doua linie de tratament in special in cazul neutropeniei. Valganciclovir este un alt agent antiviral insa sunt necesare studii suplimentare de eficienta a acestui medicament.

Terapia de preventie a infectiei cu citomegalovirus se realizeaza timp de trei luni posttransplant. La aproximativ 4-15% dintre primitorii seropozitivi infectia se produce si are prognostic nefavorabil. Cele mai multe cazuri apar in lunile 4-12 dupa transplantul de celule stem. Factorii de risc sunt infectia cu CMV, titrul scazut de limfocite CD4, rejetul de grefa, transplantul de cord sau folosirea terapiei imunosupresoare. Se recomanda terapie antivirala pentru preventia complicatiilor cu citomegalovirus.

Se administreaza doze mari de acyclovir (500 mg/m2 de 3 ori pe zi), valacyclovir (2g de 3-4 ori pe zi). Profilaxia cu ganciclovir reduce de asemenea riscul de infectie. Cea mai de temut reactie a terapiei cu ganciclovir este neutropenia. Terapia neutropeniei se face cu G-CSF. Foscarnet in doza mare este nefrotoxic si induce diselectrolitemii.